טופס הרשמה מצטיינים חופי״ם תשפ"ה

הורים יקרים, אנא קראו בעיון ומלאו את הטופס.

פרטים אישיים

* תכנית
* שם פרטי של התלמיד/ה
* שם משפחה
* ת"ז של התלמיד/ה
* טלפון בבית
* תאריך לידה
* כתובת
* ישוב
* בן/בת
* בית ספר
* כיתה בתשפ"ה
* ארץ לידה
* שם הורה
* נייד הורה
מקצוע/עיסוק הורה
* מייל הורה
* שם הורה
* נייד הורה
מקצוע/עיסוק הורה
* מייל הורה
* נייד בנך/בתך (במידה ויש)
* טלפון נוסף בשעות הבוקר (סבא, סבתא, שכנים, דודים)
* מצב משפחתי (אנא סמנו)
* בתי/בני זכאי/ת לשעות תמיכה בבית הספר(אנא סמנו את סוג התמיכה)
מידע נוסף על בתכם/בנכם שיסייע לנו להכירו/ה – משפחתי/ חברתי/רגישויות/אחר (במידה והמשפחה חוותה אירוע משמעותי בתקופה האחרונה, אנא ציינו זאת)

הצהרת בריאות לשנה"ל תשפ"ה

יש לציין כל בעיה פיזית / אחרת:
* אלרגיות ורגישות לאוכל
* אם סימנת כן בשאלה הקודמת, אנא פרט/י
אנא פרטו כל פרט חשוב כדי לסייע לנו לקלוט את את בתכם/בנכם באופן מייטבי

אישור פרסום במדיה (אתר ביה"ס, אינטרנט, עיתונות וכו')

* אני מביע הסכמתי לשיתוף בני/בתי בפעילויות תקשורתיות אלו, שם בני/בתי, תמונה או סרטון של בני/בתי, פרסום תוצר כתיבה או הבעת דעה של בני/בתי.
* אישור פרסום
* שם ההורה החותם
* חתימת ההורה
 נקה חתימה